心脏受累

 

表现:

对结节性硬化(TSC)患者进行心脏超声检查是可发现心脏横纹肌瘤,这是TSC在婴幼儿期最常见的心脏原发性肿瘤,据报道其发生率在47-67%。通常这些肿瘤会逐渐退化,也就是说,在大多数情况下心脏肿瘤在患儿出生时最大,之后随年龄增长会缩小甚至消失。心脏肿瘤发病的另一高峰时段是青春期。心电图可用来监测异常的心脏节律或心律失常。出现任何症状时,都应到了解TSC疾病风险的心脏科医生处就诊。

 

治疗:

较之成年人,心脏横纹肌瘤更多的是造成新生儿或幼儿心衰的原因。多数横纹肌瘤无症状,但一旦出现心律失常或其他心脏问题时,都应去有经验的心脏科医生处就诊。少数横纹肌瘤会在患儿服用抗癫痫药卡马西平(carbamazepine)后进展;亦有报告称,因患婴儿痉挛而服用促肾上腺皮质激素的TSC患儿的心脏横纹肌瘤体积会明显增大。因此,在应用以上药物治疗前,应进行心脏超声和心电图了解心脏状况。

 

 

精神行为受累

 

TSC患者行为异常经常是其父母和家庭所面临的最棘手的问题。攻击性、突发愤怒、潜意显现、注意力缺陷、强迫行为、重复行为、活在“自己的小世界”中、当大多数同龄儿童能开口说话时患儿却没有语言能力,以及其他一些自闭行为均可见于TSC患儿。这些行为是由于TSC这种疾病引起的,并不能归咎于患儿父母。

 

一些TSC患者(通常是合并智力障碍的患者),会被同时诊断为自闭症。在TSC和自闭症之间似乎存在一些目前尚未被理解的关联,很多研究正在积极探索这一问题。值得强调的一点是,患者父母或监护人应记录孩子的行为以及孩子是否如期通过各个发育关键节点,如果发现异常,应及时提请孩子的医生给予关注。越早发现孩子的行为异常,并采用个体化的康复训练,对孩子的预后越有利。

 

TSC患者偶尔会被诊断为精神分裂、躁郁症、抑郁症、或其它精神疾病。这里再次强调,作为孩子的监护人,应尽早让孩子的医生关注到孩子的任何反常的、突发的行为异常,只有这样才能让孩子得到最优化的药物及精神专科治疗。

 

脑部受累

大脑和神经功能:TSC患者的脑部受累表现为多种形式,部分患者可能有所有表现,而部分患者可能根本没有脑部受累。

皮层结节(结节性硬化症命名由来)可以看成是脑部的“出生缺陷”。皮层结节是大脑皮层(大脑最外层)某些发育不良的小区域。皮层结节的出现影响了大脑正常的“信号传递”活动,从而导致了TSC患者出现癫痫。

室管膜下小结出现在大脑脑室(双侧大脑内侧包含脑脊液的腔隙)室壁。典型的室管膜下小结会在出生后几个月或几年内出现钙的沉积。由于钙的沉积,室管膜下小结很容易在CT检查中发现(钙化点)。室管膜下小结与神经系统问题不直接相关。

(左图为MRI显示的皮质结节(红圈内),右图为CT显示的室管膜下结节(红圈内))

室管膜下巨细胞星形细胞瘤(SEGAs)可见于大约15%的TSC患者。通常SEGAs不会发生在小小孩,而且当患者年龄超过20岁之后SEGAs增大的可能性会降低。

如果巨细胞星形细胞瘤长到足够大,则可能阻断脑室内液体的流动,而出现脑积水和颅内高压;此时就需要通过肿瘤切除或者脑室引流等方法来缓解症状。恶心、呕吐、头痛以及食欲、行为、情绪等的改变这些症状不一定意味着肿瘤在增大,但是这些症状通常提示病情的变化,患者需要医生进一步的评估治疗。

 

患者诊断后需要马上进行脑部的影像学检查以获取脑部病变的基础评估,然后每1到3年检查一次。脑部影像学检查有时会在患者出现症状之前发现肿瘤的增大。

 

脑部受累最常见的表现是癫痫(抽搐)。60%到90%的TSC患者会出现癫痫。

 

肾脏受累

表现

结节性硬化症(TSC)在肾脏有五种不同的病变:血管肌脂瘤,囊肿,恶性血管肌脂瘤,嗜酸粒细胞腺瘤和肾细胞癌。

良性血管肌脂瘤

良性血管肌脂瘤是最常见的TSC病变,发生在70%-80%的成人和年龄较大的儿童中。无创的超声、CT或MRI技术诊断这些病变的准确性高度依赖于病变的脂肪含量。有时小的或低脂肪含量的良性血管肌脂瘤和恶性肿瘤是很难区分的。当肿瘤大于4厘米后,血管肌脂瘤的主要并发症——出血的发生频率增加。血管肌脂瘤造成的疼痛也成为一个严重问题。

由血管组织,平滑肌和脂肪构成的肾血管肌脂瘤是良性错构瘤。这些错构瘤是分界清楚的像肿瘤一样过度增殖的细胞团,可能引起症状,也可能不引起症状。TSC相关的肾血管肌脂瘤的患病率随年龄增加而增加,在成人双侧肾脏肿瘤或单侧多个肿瘤是常见的。TSC患者的血管肌脂瘤在幼年发病,但生长缓慢,直到青壮年之前可能都不会有问题。TSC患者在诊断时就应该进行肾脏影像学检查,随后在一生中定期进行检查。

囊肿

TSC肾脏囊肿通常是多发或者双侧的。占TSC肾脏病变的第二位。在TSC患者中单个或多个肾脏囊肿的发病率低于血管肌脂瘤,但是它们发病较早。一些囊肿可能破裂或消失。

一个重要的研究发现是在16号染色体上多囊肾基因(PKD1)与TSC2基因是紧挨着的。小部分TSC患者因为16号染色体的大片段缺失,意味着TSC2基因和PKD1基因的缺失。这些患者多数从出生开始就有多囊肾,在整个童年时期需要密切监测和治疗。

恶性血管肌脂瘤

患TSC和肾血管肌脂瘤的患者比仅患肾血管肌脂瘤而无TSC的患者有更大的风险患肾脏恶性肿瘤。因此,TSC患者需要熟悉TSC并能区分血管肌脂瘤和其它肾脏肿瘤的医生来解读他们的肾脏影像学检查结果,同时也需要放射科医生的密切合作来区分良恶性血管肌脂瘤。一旦发现恶性血管肌脂瘤应立刻手术切除。

嗜酸粒细胞腺瘤

TSC患者偶尔可见嗜酸粒细胞腺瘤

肾细胞癌

在TSC患者中肾细胞癌或肾癌是比较罕见的,一旦出现就是多发的或双侧的。为了防止转移,一旦发现肾细胞癌或肾癌就应手术切除。

诊断筛查和随访

肾血管肌脂瘤和囊肿通常是无症状的,可能不需要治疗;但是,需要密切随访,每1-2年进行一次影像学检查,因为积极的治疗可以有效保留肾功能,而对肌体或肾脏的创伤极小。如果肿瘤长大,可能这个站位会导致尿路梗阻。如果血管肌脂瘤或囊肿大于4厘米就会有出血的风险。血尿,背部或腹部疼痛,或者内出血可能是肾脏疾病的首发症状。

治疗

TSC患者的肾脏病变可能保持稳定并且不需要特殊治疗。但是如果肾脏肿瘤增长过快并且有迹象表明它们是恶性的(如脂肪含量很少或无脂肪的实体瘤),或者手术切除可以缓解尿路梗阻症状,这时就需要手术切除。移除血管肌脂瘤的创伤性小的方法(如栓塞)可以减少肾脏损伤,尽可能的保存肾功能。频繁的肾脏影像学检查和良好的临床护理可以使TSC患者不会失去全部的肾或经历血管肌脂瘤的出血。对大多数TSC患者来说早期和积极的治疗是有益的。

不幸的是,一些有多囊肾的TSC患者不能维持正常的血压。他们的血压通常在疾病早期通过药物来控制;但是最终还是需要透析,有时甚至肾脏移植。值得庆幸的是,成功移植入TSC患者的肾脏不会出现血管肌脂瘤的复发。

 

肺部受累

 

临床表现:

TSC的肺部病变主要有以下三种表现:肺淋巴管肌瘤病 (LAM), 多灶微结节性肺泡上皮细胞增生 (MMPH)和透明细胞瘤。其中LAM最常见。该病变平均发病龄为32-34岁,虽然它并不仅发生于TSC患者中,但的确是TSC女性患者肺实质受累的一大特点。

TSC患者肺部受累的首发症状是轻度运动引起的呼吸短促,自发的气胸,或咳嗽。直到三、四十岁出现渐进加重的呼吸困难。TSC的肺部病变是严重的,致使一些患者最终需要接受肺移植。

 

诊断和随诊

最近的研究显示多数TSC女性肺部受累仅有轻微,无症状的表现。“TSC诊疗共识”( The Consensus Conference Panel)推荐女性患者都应在诊断前,如18岁前或诊断明确后,如18岁后进行肺部CT扫描(而不是X线)。CT扫描优于X线是因为早期肺部病变是很容易被X线忽略。若肺部受累诊断明确后,所有患者都有必要密切监测病情并反复进行胸部CT检查。

 

治疗

TSC的肺部受累是严重的,甚至是致命的。最近,他莫西芬和孕酮在肺部病变中的治疗取得了令人鼓舞的结果。任何一个TSC的肺部受累患者都应进行专科培训成为一位了解LAM的肺科专家。NIH同时也在进行LAM的临床研究而你也应该参于这个研究中。查寻TSC联盟或LAM基金可获得更多信息。

 

皮肤受累

TSC患者多伴有皮肤病变,包括脸部、身体和指甲。某些病例中,皮肤增殖非常明显。但大多数情况下,这种增殖并无大碍。然而像面部血管纤维瘤这样尚不能治疗的生理表现会给社交带来不良影响。

表现

TSC导致的皮肤损伤包括:

白斑—颜色浅于周围皮肤的斑块(大小形状不一或呈现经典“烟灰色叶状”)

鲨革斑—成粗糙状,凹凸状如橘皮。

指周或指甲下纤维瘤——手脚指甲周围出的纤维增生

面部血管纤维瘤——长在脸上的肿瘤

斑块通常出现在TSC患者的额头。也可能长在头部,周围头发稀软少。偶然状况下,TSC患者也有可能长有咖啡牛奶斑(比周围皮肤颜色深,但比色素痣颜色浅,面积大),但这些皮肤损伤不作为诊断标准。儿童长有三个或以上,成人长五个或以上咖啡牛奶斑也可能被诊断为神经纤维瘤,另一种基因病。

    

图从左到右依次为:色素脱失斑、鲨革样斑、甲周纤维瘤、血管纤维瘤、前额斑块。

 

诊断与治疗

最初的检查中,医生用黑光灯(一种紫外灯)来以更好的观察色素脱失斑,这种白色斑块在皮肤上有时不易分辨,这种情况在婴儿和肤色较浅的人身上尤为突出。TSC病人进行皮肤相关检查时应进行全身检查,同时应注意其它病变。

有些皮肤病变在患者出生时并不出现,面部血管纤维瘤最早一般到3-5岁时才出现,甲周和指甲下纤维瘤直到较晚时才出现。这些较晚出现的病变应引起医生的注意和重视。

 

皮肤受累时的治疗选择

大多数需进行治疗的皮肤病变包括面部血管纤维瘤和甲周和指甲下纤维瘤。面部血管纤维瘤通常可通过皮肤磨削术或激光进行治疗。现在并不认为这些措施是美容术,因为这是对基因突变所致肿瘤的治疗。研究显示,面部血管纤维瘤需要在体积较小,增大机化前进行去除(激光治疗)。面部纤维瘤常会再发而需要继续治疗,但其严重程度会相对较轻。

有意于进行治疗的TSC患者,可以去看皮肤科医生或就诊于整形科,应该注意挑选具有处理此类皮肤问题经验的医生。

有些美容公司也会生产化妆品来掩盖那些面积较大或暴露在外的色素脱失斑,对一些患者而言,色素脱失斑并不对他们的生活造成困扰,因为这些可以通过着装和化妆来进行遮盖。

 

眼睛受累

表现

视网膜损害的表现多种多样,可以从视盘附近的经典桑椹状病变到更为常见的斑状错构瘤。视网膜错构瘤可以是TSC病人的唯一症状,也可以与其它症状同时存在。因此,上述表现可能提示TSC,但不能作为独立诊断TSC的依据。

有关TSC患者发生视网膜错构瘤概率的报道多种多样,最低可忽略不计,最高可达87%,这可能与检查设备以及检查者的技术水平有关。虹膜色素缺陷虽然不如视网膜错构瘤常见,但是在一部分TSC患者中也有发现。另外,一些TSC患者的视网膜上还发现了与皮肤斑状色素缺失类似的白色斑状色素缺失。

诊断试验与随访

如果不使用扩瞳以及眼底镜间接检查法,可能难以鉴定视网膜的损害,尤其是不能配合检查的儿童。多数的视网膜错构瘤保持在静止期,但是,偶尔有TSC患者由于黄斑区的大错构瘤导致视觉障碍。视网膜脱落、玻璃体出血,错构瘤增大引起的视力丧失的情况较为罕见。

治疗

对于大多数TSC病人,视网膜损害的治疗以及反复的眼科检查不是必要的,常规的眼部护理就可以。

 

其他受累器官

在肝脏、肺、胰腺以及其他器官中发生的某些囊肿和肿瘤,与发生在肾脏的类似。这些病变往往没有症状,通常在生命晚期才被发现。骨囊肿通常到晚期才会出现症状。另外,无论是婴儿还是成人,超过90%的TSC患者,牙齿出现凹点,但是这些凹点的意义还不清楚。直肠息肉也有报道,但是未出现临床问题。

TSC的各系统表现及治疗

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